|
Başbakanlık
(Hazine Müsteşarlığı)’tan:
ÖZEL SAĞLIK
SİGORTALARI YÖNETMELİĞİ
BİRİNCİ
BÖLÜM
Amaç,
Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç
MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin
amacı, özel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esasları düzenlemektir.
Kapsam
MADDE
2 – (1)
Bu Yönetmelik; bilgilendirme ve teklif,
sözleşme türleri, ömür boyu yenileme garantisi, katılım sertifikası,
plan değişikliği ve geçiş işlemleri, sözleşme iptali, sigorta süresinin
sona ermesinden sonraki tedavilere ilişkin genel hükümler ile özel sağlık
sigortası tarifesi, sağlık konularında uzman kişi çalıştırma zorunluluğu ve
aktüerya raporu, hizmet satın alma, sağlık
bilgileri ve bilgilerin gizliliği, özel sağlık sigortalarında çalışma
esasları ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünlerine
ilişkin diğer hükümleri kapsamaktadır. Seyahat
sağlık sigortası, bu
Yönetmeliğin kapsamı dışındadır.
Dayanak
MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelik,
3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık
Kanununun 11, 12, 31/B ve 32 nci maddeleri ile
31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık
Sigortası Kanununun 98 inci maddesine dayanılarak hazırlanmıştır.
Tanımlar ve
kısaltmalar
MADDE 4 – (1) Bu
Yönetmelikte geçen;
a) Birlik: Türkiye Sigorta, Reasürans ve Emeklilik
Şirketleri Birliğini,
b) Genel sağlık sigortalısı: Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan genel sağlık sigortalısı ve
bakmakla yükümlü olduğu kişileri,
c) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,
ç) Müsteşarlık: Hazine Müsteşarlığını,
d) Plan: Teminatları, teminat limitlerini ve teminatlar
kapsamında Şirketin ödeme yüzdesini veya sigortalı katılım payını gösterir
poliçe üzerindeki veya eki bilgiyi,
e) Prim: Şirketin verdiği teminatlar karşılığında
sigorta ettirenin ödemesi gereken ücreti,
f) Poliçe: Özel sağlık sigortası sözleşmesini belgeleyen
evrakı,
g) SAGMER: Sağlık Sigortaları Bilgi ve Gözetim
Merkezini,
ğ) SBGM: Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezini,
h) SGK: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
ı) Şirket: Hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyet ruhsatı bulunan Türkiye’de kurulmuş
sigorta şirketi ile yurt dışında kurulmuş sigorta şirketinin Türkiye’deki
teşkilâtını,
i) Teklifname: Sigortalı adayına ait bilgileri, istenen
teminatları ve prim ödeme planını içeren, sigorta ettiren veya sigortalı
tarafından imzalanan, teklif niteliğindeki belgeyi,
j) Teminat: Şirketin, özel sağlık sigortası
sözleşmesinde belirtilen riskin gerçekleşmesi halinde sigortalıya vermeyi
taahhüt ettiği güvenceyi,
ifade eder.
İKİNCİ
BÖLÜM
Özel Sağlık
Sigortalarına İlişkin Genel Hükümler
Bilgilendirme
ve teklif
MADDE
5 –
(1) Şirket, özel sağlık sigortası isteyenlere sözleşme yapma kararını etkileyebilecek
hususlar hakkında bilgi verir; dürüstlük ve iyi niyet ilkeleri
çerçevesinde, sözleşmenin müzakeresi ve yapılması sırasında sigorta
sisteminin işleyişine ilişkin teknik konularda yardımcı olur, tarafların
hak ve yükümlülüklerine ilişkin gerekli her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı
olarak sağlar, yanıltıcı her türlü hâl ve davranıştan kaçınır.
(2) Şirket, sözleşmenin müzakeresi, kurulması ve devamı
sırasında bilgilendirmeye ilişkin ilgili mevzuat kapsamında belirlenen
kurallara uymak zorundadır.
(3) Şirket, sigortalının yazılı onayı alınarak,
sigortalıyı tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBGM’den,
SGK’dan ve Sağlık Bakanlığından ilgili mevzuat
çerçevesinde bilgi alma ve belge isteme hakkına sahiptir. Şirket, ihtiyaç
görmesi halinde, sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün
alınmasını isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar şirket
tarafından karşılanır. Şirket, sağlık geçmişi ve bunun dışında kalan
konulara ilişkin yazılı sorular sorabilir. Sigorta ettiren, sigortalı ve
varsa temsilci, kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermekle
yükümlüdür.
(4) Sigortalının şirkete sağlık geçmişi bilgilerine
erişim yetkisi vermediği durumlarda, sözleşme sigorta ettirenin,
sigortalının ve temsilci aracılığıyla sigorta yapılıyorsa temsilcinin
beyanı ve varsa şirketin yazılı sorularına verilen cevaplara dayanılarak
yapılır. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci, kendisine sorulan
sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek, kendisince bilinen ve şirketin
sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek
bütün halleri bildirmekle yükümlüdür. Şirket, ihtiyaç görmesi halinde,
sigortalının sağlık durumunun tespiti için hekim görüşünün alınmasını
isteyebilir. Bahse konu işleme ilişkin masraflar sigorta ettiren ve sigortalı
tarafından karşılanır.
(5) Şirketçe sigortalının sağlık durumunun tespiti için
hekim görüşünün alınması talep edilirse bilgilendirme formunda buna ilişkin
masrafların kimin tarafından karşılanacağı hakkında bilgilendirme yapılır.
(6) Teklifname ve bunu tamamlayıcı belgeler ile
bilgilendirme formu, sözleşmenin ayrılmaz birer parçasıdır.
Sözleşme
türleri
MADDE 6 – (1) Sağlık
sigortaları; bireysel veya grup sigortaları, yenileme garantili ve/veya yenileme
garantisiz sigortalar olarak düzenlenebilir.
(2) Ömür boyu yenileme garantisi, bu Yönetmelik
hükümleri kapsamında verilir. Şirketçe, sözleşme yenilemelerine ilişkin bu
Yönetmelikte bahsi geçen ömür boyu yenileme garantisinden farklı
taahhütlerin verilmesi mümkündür. Bu durumda verilen yenileme taahhüdünün
ömür boyu yenileme garantisinden farklılıkları konusunda bilgilendirme
yapılır.
(3) Sigortanın yenileme garantisi içerip içermediği ve
yenileme garantisi içeriyor ise kapsamı bilgilendirme formunda, özel
şartlarda ve poliçede belirtilir.
Ömür boyu
yenileme garantisi
MADDE 7 – (1) Ömür
boyu yenileme garantisi, özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile
ömür boyu yenilenmesi taahhüdüdür. Şirketin ömür boyu yenileme garantisi
içeren bir ürün sunması halinde, akdedilen ilk sözleşme tarihinde geçerli
olan özel şartlarda, ömür boyu yenileme garantisine ilişkin bilgiler ve
değerlendirme şartları belirlenir. Söz konusu bilgiler ve değerlendirme
şartları sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemez. Şirket, özel şartlarında
belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara ömür boyu yenileme
garantisi verir.
(2) Şirket, ömür boyu yenileme garantisi taşıyacak yeni
sözleşmenin teminatlarını ve primini tespit edebilmek için geçmiş
sigortalılık dönemindeki sağlık durumunu ve bundaki gelişmeleri de dikkate
alır. Sigortalının mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklarına, özel
şartlarında belirleyeceği kurallar dahilinde,
hastalık ek primi, limit ve sigortalı katılım payı uygulayabilir veya
bunları teminat kapsamı dışında bırakabilir.
(3) Şirket, sigortalının ömür boyu yenileme garantisi
aldıktan sonraki dönemde;
a) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü
teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım
payını arttıramaz; sigorta teknik esaslarında ve özel şartlarında sigortalı
aleyhine değişiklik yapamaz.
b) Ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklarından ötürü
hastalık ek primi uygulayamaz.
c) Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı
ek prim uygulayamaz.
(4) Ömür boyu yenileme garantisi kazanılmadan önceki
sigortalılık döneminde değerlendirme şartlarına uygunluk durumu hakkında
sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır.
Bilgilendirmenin yapılmaması durumunda sigortalının ömür boyu yenileme
garantisi değerlendirme şartlarını karşıladığı kabul edilir.
(5) Şirket, sözleşme süresinin sona ermesinden önce
sözleşme bitiş tarihi ve yenilemeye ilişkin sigorta ettirene; ayrıca,
sözleşmenin yenilenip yenilenmediği konusunda sigorta ettirene ve
sigortalıya yazılı veya elektronik bilgilendirme yapar.
Katılım
sertifikası
MADDE 8 – (1) Grup
sözleşmesi kapsamındaki sigortalılara yazılı veya elektronik ortamda
katılım sertifikası verilmesi şarttır. Katılım sertifikasının asgari olarak
aşağıda yazılı hususları içermesi gerekmektedir.
a) Şirketin ticaret unvanı ve iletişim bilgileri,
b) Sigorta ettirenin adı, soyadı veya ticaret unvanı ve
iletişim bilgileri,
c) Sigortalının adı, soyadı, doğum tarihi (gün/ay/yıl),
ç) Poliçe numarası, SAGMER tarife adı ve tarife kodu,
d) Sigortanın süresi ve planı,
e) Riskin gerçekleşmesi durumunda nereye, hangi
belgelerle ve hangi sürede başvurulacağı.
(2) Grup sözleşmesi kapsamındaki sigortalıların sağlık
bilgileri ve sigortalılık kayıtları, kişi bazında tutulur.
Plan
değişikliği ve geçiş işlemleri
MADDE 9 – (1) Plan
değişikliği talepleri, şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü halinde
gerçekleşir. Plan değişikliğine ilişkin koşullar özel şartlarda belirtilir.
Plan değişikliği talebinin şirket tarafından uygun bulunmaması durumunda
mevcut sözleşmedeki şirket taahhütleri devam eder.
(2) Grup sözleşmesinden ömür boyu yenileme garantisi
alarak ayrılan kişi veya kişiler, özel şartlarda belirtilen süre içinde
başvurmak kaydıyla, sigortalılıklarını şirketin aynı planı içerir, yoksa en
yakın planı haiz bireysel tarifelerinden biriyle devam ettirebilirler.
(3) Sigortalının kazandığı tüm hak ve yükümlülüklerinin
hastalık ve sağlık sigortası branşında faaliyette
bulunan başka bir şirkete geçişi ve sözleşmesinin bu şirkette devamı talep
edilebilir.
a) Geçiş işlemi, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve
kabulü halinde gerçekleşir. Geçiş işlemi koşulları bilgilendirme formunda
ve özel şartlarda belirtilir.
b) Grup sözleşmelere ilişkin geçiş işlemlerinde
sigortalılar hakkında ihtiyaç duyulan bilgilerin SBGM’den
temin edilmesi esastır. Ancak, istenilen bilgilerin SBGM tarafından
sağlanamaması durumunda bunun sigorta ettirenden ve/veya sigorta ettirenin
onayıyla önceki sigorta şirketlerinden temin edilmesi de mümkündür. Edinilen
bilginin üçüncü şahıslara karşı gizli tutulması şirketin yükümlülüğündedir.
Sözleşme
iptali
MADDE 10 – (1)
Sigorta ettiren ve sigortalı, sözleşme tanzim tarihinden itibaren ilk otuz gün
içerisinde iptal talebinde bulunursa ve bu süre içerisinde sigortalıya veya
adına herhangi bir tazminat ödenmemişse, ödenen primler beş iş günü
içerisinde kesintisiz olarak iade edilir. Sonraki günlerde yapılan iptal
talebi üzerine şirketin hak etmediği prim sözleşme özel şartlarına göre
aynı süre içerisinde iade edilir.
(2) Sigorta
ettirenin vefatı durumunda kanuni varislerin vereceği muvafakatname
ile sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme devam ettirilebilir. Kanuni
varislerin sözleşmenin devamını kabul etmediği durumda, şirketin hak etmediği
prim sözleşme özel şartlarına göre kanuni varislere iade edilir ve
sigortalıya konu hakkında yazılı veya elektronik bilgilendirme yapılır.
(3) Sigortalının vefatı durumunda şirketin hak etmediği
prim sigorta ettirene, vefat eden sigortalının aynı zamanda sigorta ettiren
olması durumunda ise kanuni varislerine sözleşme özel şartlarına göre iade
edilir. Sigortalının tedavi görürken vefat etmesi durumunda, tedavi süresi
içerisinde oluşan giderler sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde sağlık hizmeti sunucusuna veya kanuni
varislerine ödenir.
(4) Ömür boyu yenileme garantisi alan sözleşmeler için
sigorta ettiren veya sigortalı, sözleşmeyi yenilememe hakkına sahiptir.
Sigorta
süresinin sona ermesinden sonraki tedaviler
MADDE 11 – (1)
Sigortanın sona erme tarihinden önce sigortacı tarafından kabul edilen
yatarak tedavi teminatı, sözleşme süresinin sona ermesi ve yeni bir
sözleşmenin yapılmaması durumunda, asgari on gün olmak üzere özel şartlarda
belirtilen süreyi ve teminat limitini aşmamak kaydıyla devam eder.
ÜÇÜNCÜ
BÖLÜM
Diğer
Hükümler
Özel sağlık
sigortası tarifesi
MADDE 12 – (1)
Tarife, teknik esaslar ve özel şartlardan oluşur. Tarife, sigortacılık
mevzuatına aykırı olamaz. İlk defa uygulamaya konulacak tarifeler
şirketlerce uygulanmaya konmadan on beş iş günü öncesinde Müsteşarlığın
belirleyeceği usul ve esaslar çerçevesinde elektronik ortamda SBGM’ye gönderilir.
(2) Teknik esaslar ve özel şartlarda; sözleşmenin vade
yapısı, sözleşme türü, sigortalanabilme yaşı, prim tespitine ilişkin kriterler, bireysel sözleşmeler için prim indirim ve
artırım oranları ve açıklamaları, hangi süre zarfında sözleşmenin
yenilenmesi gerektiği belirtilir. Ayrıca, şirket bu hususlara ilişkin
olarak sigorta ettireni ve sigortalıyı bilgilendirir.
(3) Müsteşarlık, tarifelerde mevzuata ve sigortacılık
esaslarına aykırı bulunan veya sigorta ettirenler ve sigortalıların hak ve
menfaatlerinin korunması açısından uygulanmalarında sakınca görülen
hususların değiştirilmesini talep edebilir.
(4) Teknik esaslar, özel şartlar, prim hesaplamasında
kullanılan tablolar ve tarifeye eklenecek diğer bilgi ve belgeler ile talep
edilebilecek rapor ve bildirimler, Müsteşarlıkça tespit edilen yetkiler
kapsamında, aktüer, yardımcı aktüer veya stajyer aktüer tarafından
imzalanarak şirketçe muhafaza edilir.
Sağlık
meslek mensubu çalıştırma zorunluluğu ve aktüerya
raporu
MADDE 13 – (1)
Şirket, sigortalıya ilişkin bilgi ve belgeler hakkında şirketin
değerlendirme esasları ve sözleşme hükümleri kapsamında görüş verebilecek,
kadrosunda çalışan veya şirket ile anlaşmalı, hekim veya uzman hekim veya
diğer sağlık meslek mensubu en az bir kişi görevlendirir.
(2) Aktüer, şirketin özel sağlık sigortası faaliyetleri
ile ilgili olarak yılsonu itibarıyla hazırladığı aktüerya
raporunu Müsteşarlıkça belirlenen usul ve esaslar çerçevesinde SBGM’ye gönderir.
Birden fazla aktüerle çalışılması hâlinde, aktüerya
raporunun hazırlanması için aktüerlerden biri şirket tarafından
görevlendirilir.
Hizmet satınalma
MADDE 14 – (1)
Şirket, belirli operasyonlarını yürütmek üzere konusunda uzmanlaşmış gerçek
veya tüzel kişi hizmet sunucularından hizmet satın alabilir.
Sağlık
bilgileri
MADDE 15 – (1) Yazılı
onayı alınan kişinin sağlık bilgileri, Müsteşarlıkça belirlenen usul ve esaslar
dahilinde SBGM’ye gönderilir.
Bilgilerin
gizliliği
MADDE 16 – (1) Kişinin
sigortalılık kayıtları ve yazılı onayıyla alınan sağlık bilgileri bireysel bazda tutulur.
(2) Şirket;
sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri SBGM ve diğer
yetkili merciler haricinde, sigortalının rızası olmadıkça, hiçbir gerçek ve
tüzel kişiye veremez.
(3) Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek
ve tüzel kişiler, bu sırların saklı tutulmasından sorumludur.
Özel sağlık
sigortalarında çalışma esası
MADDE 17 – (1) Özel
sağlık sigortası teminatı veren şirketlerin;
a) Sağlık hizmet sunucusu ile iletişimi sağlamak ve
tazminat ödemelerini hızlı bir şekilde gerçekleştirmek üzere gerekli idari
ve teknik alt yapıyı kurması zorunludur.
b) Bilgi işlem altyapısının SBGM tarafından istenilen
bilgileri zamanında ve kesintisiz bir şekilde sağlaması zorunludur. SBGM,
bilgi aktarımı ve bilgi işlem altyapısı ile Müsteşarlıkça belirlenecek
diğer hususlarla ilgili incelemeleri yaparak tespit ve değerlendirmelerini
Müsteşarlığa iletir.
Tamamlayıcı
ve destekleyici sağlık sigortası ürünleri
MADDE 18 – (1)
Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası ürünleri, bu Yönetmelik
hükümleri kapsamında düzenlenir.
(2) Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortaları ile
aşağıdaki giderler, sözleşmenin teminat kapsamı ve şartları dahilinde, şirketçe karşılanır:
a) Genel sağlık sigortalısının Kanun kapsamında SGK
tarafından karşılanan Türkiye’deki giderlerine ilave masraflar,
b) Genel sağlık sigortalısının SGK tarafından
karşılanmayan Türkiye’deki giderleri.
(3) Şirket;
bakıma muhtaç kalma durumunun ortaya çıkmasına bağlı bakım
hizmetlerine ilişkin giderler, yurt dışındaki sağlık hizmetleri ve buna
bağlı diğer giderler, tercümanlık giderleri ve tamamlayıcı ve destekleyici
sağlık sigortaları ile ilintili diğer konular için ek teminat verebilir.
(4) İkinci fıkranın (a) bendindeki giderler için tenzili
muafiyet uygulanmaz.
Yürürlükte
bulunan sözleşmeler
GEÇİCİ
MADDE 1 – (1) Yürürlükte bulunan sözleşmeler kapsamında ömür boyu
yenileme garantisi adı altında verilen, ancak bu Yönetmelikte tanımlanan
ömür boyu yenileme garantisinden farklı koşulları içeren şirket taahhütleri,
mevcut tarifesi dahilindeki kurallar kapsamında
verilmeye devam edilebilir.
Yürürlük
MADDE 19 – (1) Bu
Yönetmeliğin 17 nci maddesi yayımı tarihinden 1
yıl sonra, diğer maddeleri yayımı tarihinden 6 ay sonra yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 20 – (1) Bu
Yönetmelik hükümlerini Hazine Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakan yürütür.
|