|
Sosyal
Güvenlik Kurumu ile Sağlık Bakanlığından:
MALULİYET
TESPİTİ İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ
BİRİNCİ
BÖLÜM
Amaç,
Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
Amaç
MADDE 1 – (1) Bu
Yönetmeliğin amacı, 31/5/2006 tarihli ve 5510
sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununa göre sigortalı
sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi
çocuklarının maluliyetinin tespitine ilişkin usul ve esasları
düzenlemektir.
Kapsam
MADDE 2 – (1) Bu
Yönetmelik; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununa göre sigortalı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları
veya hak sahibi çocuklarını kapsar.
Dayanak
MADDE 3 – (1) Bu
Yönetmelik, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası
Kanununun 25 inci, 28 inci, 47 nci, 94 üncü, 95
inci ve 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayılı Sosyal
Güvenlik Kurumu Kanununun 41 inci maddesi hükümlerine dayanılarak
hazırlanmıştır.
Tanımlar
MADDE 4 – (1) Bu
Yönetmelikte geçen;
a) Hastalık listesi: Çalışma gücünün en az %60’ının
hangi hallerde kaybedildiğinin tespitine esas listeyi,
b) Bakanlık: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,
c) Balthazard formülü: Birden
fazla iş kazası veya meslek hastalığı sonucu sürekli iş göremezlik
dereceleri veya birden fazla engellilik derecelerinin birleştirilmesinde
kullanılan hesaplama şeklini,
ç) Başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul
çocuk: Beslenme, giyinme, yıkanma ve tuvalet ihtiyaçlarını giderme gibi öz
bakım becerilerini yerine getirmede, kendi başına hareket etmede veya
iletişim kurmada zorluk veya yoksunluk yaşadığına ve bu becerileri
başkalarının yardımı olmaksızın gerçekleştiremeyeceğine karar verilen
çocukları,
d) Başkan: Kurum Sağlık Kurulu Başkanını,
e) Daire Başkanlığı: Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire
Başkanlığını,
f) Genel Müdürlük: Genel Sağlık Sigortası Genel
Müdürlüğünü,
g) Genel sağlık sigortalısı: Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişileri,
ğ) Hak sahibi: Sigortalının veya sürekli iş göremezlik
geliri ile malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı almakta
olanların ölümü halinde, gelir veya aylık bağlanmasına veya toptan ödeme
yapılmasına hak kazanan eş, çocuk, ana ve babasını,
h) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,
ı) Kontrol muayenesi: Kanunun 94 üncü maddesinde
belirtilen hallerde istenilen muayeneyi,
i) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,
j) Kurum sağlık kurulu:
Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca
düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden
belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü
kaybı oranlarını, erken yaşlanma halini, vazifelerini yapamayacak şekilde
meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili
hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurulları,
k) Maluliyet: Kanunun 4 üncü maddesinin birinci
fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar için çalışma
gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma
gücünün en az %60’ını, (c) bendi kapsamındaki sigortalılar için çalışma
gücünün en az %60’ını veya vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma
gücünü kaybetme hali,
l) Sağlık kurulu raporu:
Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca
düzenlenen sağlık kurulu raporlarını,
m) Sigortalı: Kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kolları
bakımından adına prim ödenmesi gereken veya kendi adına prim ödemesi
gereken kişiyi,
n) Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu: Kanunun 58 inci
maddesinde belirtilen görevleri yerine getirmek üzere branşları
Kurum tarafından belirlenen uzman hekimlerden oluşan kurulu,
o) Üye: Kurum sağlık kurulu üyelerini,
ö) Vazife ve harp malullüğü: Kanunun 47 nci maddesinde tanımlanan vazife ve/veya harp malullüğü
hallerini,
ifade eder.
İKİNCİ
BÖLÜM
Sağlık
Kurulu Raporlarının Düzenlenmesine İlişkin Usul ve Esaslar
Yetkili
sağlık hizmeti sunucuları
MADDE 5 – (1)
Maluliyet tespitinde esas alınacak sağlık kurulu raporlarını düzenlemeye;
a) Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri,
b) Devlet üniversite hastaneleri,
c) Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma
hastaneleri,
ç) Sigortalıların ikamet ettikleri illerde (a), (b) ve
(c) bentlerinde belirtilen hastanelerin bulunmaması durumunda sağlık kurulu
raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı Devlet hastaneleri,
d) Belgelenmesi kaydıyla, herhangi bir üniversite
hastanesi veya devlet hastanesinde; yoğun bakımda tedavisi devam eden ve
yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyorsa
yatmakta olduğu hastane,
e) Belgelenmesi kaydıyla (a), (b), (c) ve (ç) bentleri
dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularında yoğun bakımda tedavisi
devam ederken yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati
risk taşıyanlara yatmakta olduğu hastaneler yetkilidir.
(2) Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan
ülkelerde çalışan müşterek sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde,
sosyal güvenlik sözleşmesi yapılan akit ülkenin sigorta kurumunun
belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar esas
alınır.
Sağlık
kurulu raporları
MADDE 6 – (1) Sağlık
hizmeti sunucusu sağlık kurulu; iç hastalıkları, göz hastalıkları,
kulak-burun-boğaz, genel cerrahi veya ortopedi, nöroloji veya ruh sağlığı
ve hastalıkları uzmanlarından oluşur.
(2) Değerlendirilecek hastalık, bu uzmanlık dallarının
dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. Kurulda
bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler.
(3) Sadece bir organ ya da sistemi ilgilendiren
hastalığı bulunanlar için sağlık kurulu, o hastalığı ilgilendiren branştan üç uzman ile oluşturulabilir.
(4) Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenecek
sağlık kurulu raporlarında aşağıda belirtilen hususlara yer verilir.
a) Hastane adı,
b) Sigortalı veya hak sahibinin adı, soyadı, sigorta
sicil numarası, Türkiye Cumhuriyeti kimlik numarası, baba adı ve doğum
tarihi,
c) Raporun tarih ve sayısı,
ç) Hastaneye giriş ve çıkış tarihleri,
d) Sigortalı ya da 15 yaşından büyük hak sahibinin son
altı aylık mühürlü fotoğrafı,
e) Sağlık kurulu raporunun
düzenlenme nedeni.
(5) Sağlık kurulu raporunun
tıbbi değerlendirme bölümlerinde;
a) Kimlik tespiti ile gerekli muayene yapılarak,
maluliyet talebine esas teşkil eden hastalıkların, ilgili branşlarca mevcut klinik durumunu açıklayan ayrıntılı
muayenesi sonucu; muayene bulguları, dayanağı, tetkikler ve sonuçlar sağlık
kurulu raporuna yazılır, tetkik raporlarının aslı ya da onaylı fotokopileri
eklenir.
b) Muayeneye ilişkin test ve tetkik belgelerinde
sigortalının adı, soyadı ve tetkik tarihi yazılır.
c) Tıbbi terimler kısaltılmaksızın yazılır.
ç) Mevcut hastalıklara ilişkin tetkikler, epikrizler, ameliyat notları, patoloji raporları ve
benzeri belgelerin aslı veya resmi onaylı fotokopileri eklenir.
d) Sağlık kurulu raporları
bilgisayar ortamında düzenlenerek sağlık kuruluna katılan hekimler
tarafından imzalanır.
e) Sağlık kurulu raporları
sadece durum bildirir nitelikte olup, raporların karar hanesinde “Sosyal
Güvenlik Kurumunca belirlenecektir” ibaresi yazılır.
(6) Bu maddede belirtilen hususların eksikliği veya
yetersizliği durumunda sağlık kurulu raporunun verilecek karara esas teşkil
edip etmeyeceği konusunda Kurum sağlık kurulu yetkilidir.
(7) Kurum, sağlık kurulu raporlarını elektronik ortamda
istemeye yetkilidir.
(8) Sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen sağlık
kurulu raporunda çalışma gücü kaybı veya engel oranı belirtilmiş ise bu
oran Kurum sağlık kurulu kararlarında esas alınmaz.
Usulüne
uygun düzenlenmeyen raporlar
MADDE 7 – (1) Sağlık
kurulu raporlarının usulüne uygun düzenlenmediği tespit edilirse, 6 ncı maddeye göre yeniden düzenlenmek üzere ilgili
sağlık hizmeti sunucusuna iade edilir.
Ek rapor
düzenlenmesi
MADDE 8 – (1) Sağlık
kurulu raporunun değerlendirilmesi sonucunda, gerekli görülmesi halinde
aynı ya da farklı sağlık hizmeti sunucusu tarafından yeniden muayenesiyle
düzenlenecek sağlık kurulu raporu istenir.
(2) İstenilen raporlarda tıbbi bilgilerin eksik veya
yetersiz olması durumunda, raporlar Kurum tarafından raporu düzenleyen
sağlık hizmeti sunucusuna iade edilir.
ÜÇÜNCÜ
BÖLÜM
Malul
Sayılmaya İlişkin Usul ve Esaslar
Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki
sigortalıların çalışma gücü kaybı tespiti
MADDE 9 – (1)
Sigortalıların çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip kaybetmediklerinin
tespitinde Ek-1 Hastalık Listesi esas alınır.
(2) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve
(b) bentleri kapsamındaki sigortalıların, sigortalılık süresi içinde;
a) Ek-1 Hastalık Listesi’nde belirtilen hastalıkların
meydana geldiği,
b) Eski ve çalışmaya engel olmayan bir hastalığın, Ek-1
Hastalık Listesi’nde belirtilen seviyelere yükseldiği,
c) Çalışma gücünün en az %60’ını kaybetmiş haliyle ilk
defa çalışmaya başlayan, ancak daha sonra ortaya çıkan farklı bir hastalık
nedeniyle bu Yönetmelik hükümlerine göre çalışma gücünün en az %60’ını
kaybettiği,
ç) İş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte
kazanma gücünün en az %60’ını kaybettiği,
Kurum sağlık kurulunca tespit edilen sigortalı malul
sayılır.
(3) Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı
tarihten önce sigortalının çalışma gücünün en az %60’ını kaybettiği önceden
veya sonradan tespit edilirse sigortalı bu hastalık veya engeli sebebiyle
malullük aylığından yararlanamaz.
(4) Sağlık kurulu raporlarında
birden fazla hastalık mevcut ise çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip kaybetmediğine
dair değerlendirmede en ağır sekel bulgu dikkate alınır ve Balthazard Formülü uygulanmaz. Ancak, birden fazla
hastalığın bir arada olduğu ve tedaviye rağmen çalışma olanağı vermediğine
Kurum sağlık kurulunca karar verilenler malul sayılır.
Kanunun 4
üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendindeki sigortalıların çalışma
gücü kaybı tespiti
MADDE 10 – (1) İlk
defa çalışmaya başladığı tarihten sonra vücutlarında oluşan ve tedavi
edilemeyen hastalıkları nedeniyle, çalışma gücünün en az %60’ını veya
vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücünü kaybettiği Kurum
sağlık kurulunca tespit edilen sigortalı malul sayılır.
(2) Sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı
tarihten önce çalışma gücünün en az %60’ını veya vazifesini yapamayacak
derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği önceden veya sonradan tespit
edilirse sigortalı bu hastalık veya engeli sebebiyle malullük aylığından
yararlanamaz.
(3) Yedek subay veya er olarak ya da talim, manevra,
seferberlik veya harp dolayısıyla görevleri ile ilgileri kesilmeksizin silah altına alındıkları dönemde malul olup, bu
malullükleri asıl görevlerini veya işlerini yapmaya mani olmayanlar
hakkında, bu hastalık veya engelleri sebebiyle malullük sigortasına ilişkin
hükümler uygulanmaz.
(4) Maluliyet kararlarında;
a) Sigortalıların çalışma gücünün en az %60’ını kaybedip
kaybetmediklerinin tespitinde Ek-1 Hastalık Listesi,
b) Türk Silahlı Kuvvetleri bünyesinde çalışan askeri ve
sivil personel ile askerlik görevi ile yükümlüleri için, 8/10/1986
tarihli ve 86/11092 sayılı Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe konulan Türk
Silahlı Kuvvetleri Sağlık Yeteneği Yönetmeliği,
c) İçişleri Bakanlığı Emniyet Genel Müdürlüğü bünyesinde
çalışan personel için, 4/8/2003 tarihli ve 25189 sayılı
Resmî Gazete’de yayımlanan Emniyet Teşkilatı Sağlık Şartları Yönetmeliği,
ç) 10/6/2004 tarihli ve 5188
sayılı Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanun kapsamında çalışan ve 657
sayılı Devlet Memurları Kanununa tabi Koruma Güvenlik Görevlileri için
belirlenen ve 7/10/2004 tarihli ve 25606 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan
Özel Güvenlik Hizmetlerine Dair Kanunun Uygulanmasına İlişkin Yönetmelikte
belirtilen sağlık şartları,
(5) Vazife malullüğü halinde ise, 13/7/1953
tarihli ve 4/1053 sayılı Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe konulan Vazife
Malullüklerinin Nevileri ile Dereceleri Hakkında Nizamname,
esas alınır.
Çocukların
çalışma gücü kaybı tespiti
MADDE 11 – (1) Ek-1
Hastalık Listesi’nde belirtilen hastalıkların meydana geldiği tespit edilen
sigortalının hak sahibi veya bakmakla yükümlü olduğu çocuğu malul sayılır.
Başka
birinin sürekli bakımına muhtaç olma halleri
MADDE 12 – (1)
Sigortalıların ve kadın sigortalıların malul çocuklarının başka birinin
sürekli bakımına muhtaç olduğu durumlar aşağıda belirtilmiştir.
a) Kuadripleji, parapleji, dipleji ve
sigortalının yaşamını kendi başına yürütmesine engel hemipleji
veya merkezi sinir sisteminin sfinkter
bozuklukları ile birlikte olan diğer hastalıklar.
b) Süreli veya sürekli ruh sağlığı ve hastalıkları
kliniğinde kalmayı gerektiren ve tedavi edilemeyen psikotik
hastalıklar.
c) İki gözde de yüzde yüz (tam) görme kaybı.
ç) İki elin kaybı.
d) Bir kolun omuzdan ve bir bacağın kalçadan kaybı.
e) Her iki bacağın alttan en az 1/3’ünün kaybı.
f) Tedavisi olanaksız bir hastalıktan ileri gelen ağır
beslenme bozuklukları ve kaşeksiler.
g) Solunum yetmezliği nedeniyle yardımcı solunum
cihazlarının sürekli kullanılması.
ğ) Giyinme, beslenme, fonksiyonel mobilite,
bağırsak ve mesane bakımı, kişisel hijyen ve
tuvalet ihtiyaçları gibi günlük yaşam aktivitelerinin sağlanamaması.
h) Yukarıda tespit edilen hastalıklar dışında kaldığı
halde tedavi edilemeyen, başka birinin sürekli bakımına muhtaç olan ağır
hastalıklar.
Yaşlılık
sigortası kapsamında çalışma gücü kaybı oranlarının tespiti
MADDE 13 – (1)
Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrasında belirtilen çalışma gücü kaybı
tespitinde, 30/3/2013 tarihli ve 28603 sayılı
Resmî Gazete’de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırması ve Özürlülere
Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik esas alınır.
Erken
yaşlanma tespiti
MADDE 14 – (1) Kanunda
yaşlılık aylığı bağlanması için öngörülen yaş şartı dışındaki diğer
şartları taşıyan ve 55 yaşını dolduran sigortalıların; dikkat, algı,
bellek, kavrama ve soyutlama gibi işlevlerin kaybı olan bilişsel yaşlanma
ile fizyolojik ve psikolojik yaşlanma hali tayin ve tespit edilenler, erken
yaşlanmış sayılırlar.
(2) Bu tespitlerde; nöroloji, psikiyatri, fiziksel tıp
ve rehabilitasyon, iç hastalıkları, göğüs
hastalıkları ve kardiyoloji başta olmak üzere ilgili branşlarca düzenlenen
sağlık kurulu raporları esas alınır.
Kontrol
muayenesi ve değerlendirme
MADDE 15 – (1) Çalışma
gücünün en az %60’ını kaybetmesi nedeniyle malul sayılanlar ile Kanunun 28
inci maddesinin 5 inci fıkrası kapsamında yaşlılık aylığı bağlanan
sigortalılar;
a) Kurumca yürütülen soruşturma nedeniyle,
b) Maluliyete ilişkin Kurumca verilen karar gereği,
c) Malullük, vazife malullüğü aylığı bağlanmış
sigortalıların, malullük durumlarında artma veya başka birinin sürekli
bakımına muhtaç olduklarına ilişkin talepleri halinde,
ç) İhbar ve şikayet halinde,
kontrol
muayenesine tabi tutulabilir.
(2) Kontrol muayenesine istinaden yapılan değerlendirme
sonucu gerekli görülen hallerde yeniden kontrol muayenesi istenebilir.
(3) Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca kontrol
muayenesi kararı verilmesi halinde bu kontrol muayenesine ilişkin
değerlendirme Kurum sağlık kurullarınca yapılır. Bu karara itiraz olması
halinde konu, Sosyal Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunca değerlendirilerek
karara bağlanır.
DÖRDÜNCÜ
BÖLÜM
Çeşitli ve
Son Hükümler
Görüş alma
MADDE 16 – (1) Daire
Başkanlığı gerekli gördüğü hallerde ilgili kurum veya kuruluşlar ile uzman
kişilerin görüşlerine başvurabilir.
Karar
sonrası yeni talep
MADDE 17 – (1)
Sigortalıların ve bunların bakmakla yükümlü oldukları veya hak sahibi
çocuklarının hastalıklarında artma veya yeni bir hastalığın ilave olduğunun
belgelemesi halinde, sağlık hizmeti sunucularına sevk edilir.
Kurum
sağlık kurulu kararlarına itiraz
MADDE 18 – (1) Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulunda değerlendirilmek üzere yapılan itirazlar,
Kurum sağlık kurulu kararlarının sosyal güvenlik il müdürlükleri veya
sosyal güvenlik merkezlerince kararın ilgililere tebliğ edildiği tarihten
itibaren 6 ay içerisinde yapılır.
Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu kararları
MADDE 19 – (1) Sosyal
Sigorta Yüksek Sağlık Kurulu tarafından verilen kararlar Kurum sağlık kurullarını
bağlar.
Farklı
sigortalılıklardan maluliyet talebi
MADDE
20 –
(1) Maluliyet değerlendirmesi sonucunda, ilk işe girdiği tarihte de malul
olduğuna karar verilen sigortalılar, anne ve/veya babalarının
sigortalılıklarından dolayı hak sahibi olarak maluliyet tespiti talep
ettiklerinde, buna göre oluşturulacak dosya ile birlikte kendi
sigortalılıklarından dolayı alınan kararlar, buna esas sağlık kurulu
raporları ve diğer belgeleri içerir dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilir.
Hastalık
listesinin yenilenmesi
MADDE 21 – (1) Ek-1
Hastalık Listesi’nde bulunan tıbbi kriterler
Kurumca en geç 3 yılda bir değerlendirilir.
Atıflar
MADDE 22 – (1) 11/10/2008 tarihli ve 27021 sayılı Resmî Gazete’de
yayımlanan Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit
İşlemleri Yönetmeliğinin çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp
malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespiti hükümlerine yapılan
atıflar bu Yönetmelik hükümlerine yapılmış sayılır.
Yürürlükten
kaldırılan hükümler
MADDE 23 – (1)
Çalışma Gücü ve Meslekte Kazanma Gücü Kaybı Oranı Tespit İşlemleri
Yönetmeliğinde yer alan; çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp
malullüğü ile erken yaşlanma durumlarının tespiti ile ilgili tüm hükümler
yürürlükten kaldırılmıştır.
Geçiş hükmü
GEÇİCİ
MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin yürürlüğe girdiği tarihten önce
çalışma gücü kaybı, vazife malullüğü, harp malullüğü ile erken yaşlanma
durumlarının tespiti talebinde bulunan sigortalılar ile bunların hak sahibi
veya bakmakla yükümlü olduğu çocukları için, yürürlükten kaldırılan ilgili
sosyal güvenlik mevzuatının Kanuna aykırı olmayan hükümleri uygulanır.
Yürürlük
MADDE 24 – (1) Bu
Yönetmelik 1/9/2013 tarihinde yürürlüğe girer.
Yürütme
MADDE 25 – (1) Bu
Yönetmelik hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.
Ekleri için tıklayınız.
|